Mestská časť  Bratislava – Jarovce 
Palmová 1, 851 10 Bratislava 59

Žiadateľ: .....................................................................................................................................................................
                                     meno, priezvisko, adresa trvalého pobytu, rod. číslo

VEC: Žiadosť o užívanie verejného priestranstva

Žiadame o povolenie na zaujatie verejného priestranstva podľa kótovaného náčrtku na druhej strane žiadosti

za účelom:	........................................................................................................................................
na ulici:	........................................ ...................pred domom alebo parcelou č.: .........................

Vo výmere:

vozovka: dĺžka .............m šírka ................... m povrchová úprava ..........................................................................
chodník: dĺžka .............m šírka ................... m povrchová úprava ................................................................ .........
verejná zeleň: dĺžka .............m šírka ................... m  povrchová úprava ................................................................
iné: dĺžka .............m šírka ................... m  povrchová úprava .................................................................................
na dobu od: .......................  do ......................... s konečnou úpravou do .................................................. .

Za splnenie podmienok povolenia a za dôsledky vzniknuté touto činnosťou osobne zodpovedajú:

	Za čistotu a poriadok	Za ostatné podmienky

Meno a priezvisko:
Dátum narodenia:
Séria a číslo obč. preukazu:
Bydlisko a smerovacie číslo:
Telefón na pracovisku:
Vlastnoručný podpis:

V Bratislave dňa: ..............................................                      ................................................................................
                                                                                                                               podpis 

tel.: +421 2 6286 0010  fax: +421 2 6286 0178
IČO: 00304603